La cistectomia radicale per carcinoma vescicale

Introduzione

La cistectomia radicale è una procedura chirurgica complessa e delicata, utilizzata principalmente per trattare il carcinoma vescicale infiltrante che non risponde ad altri trattamenti. Questo manuale fornisce una guida completa a questa procedura, esplorando ogni aspetto dall'anatomia di base della vescica alla gestione postoperatoria.

Anatomia e Fisiologia della Vescica

La vescica urinaria è un organo cavo situato nella pelvi che immagazzina l'urina prodotta dai reni prima della sua eliminazione dal corpo. È costituita da quattro strati principali:

• Tonaca Mucosa: La parte interna, composta da epitelio di transizione.
• Tonaca Muscolare: Lo strato muscolare liscio che permette la contrazione della vescica.
• Tonaca Avventizia: Uno strato di tessuto connettivo che collega la vescica agli organi circostanti.
• Sierosa: Il rivestimento esterno della vescica.

La funzione principale della vescica è l'accumulo e l'eliminazione dell'urina. La contrazione del muscolo detrusore e il rilassamento dello sfintere urinario permettono la minzione.

Carcinoma della Vescica

• Carcinoma uroteliale: la forma più comune, rappresenta circa il 90% dei casi;
• Carcinoma a cellule squamose: raro e associato a infiammazione cronica;
• Adenocarcinoma: ancora più raro, si sviluppa dalle cellule glandolari.

La stadiazione del tumore viene effettuata utilizzando il sistema TNM, che valuta la profondità dell'invasione (T), la presenza di metastasi nei linfonodi (N) e la presenza di metastasi a distanza (M).

I principali fattori di rischio del carcinoma vescicale includono:

• Fumo di tabacco: il principale fattore di rischio, responsabile di circa il 50% dei casi;
• Esposizione a sostanze chimiche: lavoratori dell'industria chimica e tessile sono più a rischio;
• Storia familiare: presenza di carcinoma della vescica in familiari di primo grado;
• Infezioni urinarie croniche: associano a un rischio maggiore di carcinoma a cellule squamose.

Indicazioni per la Cistectomia Radicale

La cistectomia radicale è indicata per pazienti con:

• Carcinoma della vescica invasivo (Stadio T2 o superiore): Quando il tumore ha invaso la muscolatura della vescica.
• Carcinoma non responsivo ad altri trattamenti: Inclusi chemioterapia e radioterapia.
• Recidiva di carcinoma della vescica superficiale ad alto rischio: che non può essere gestito con resezione transuretrale o instillazioni intravescicali.

I candidati ideali sono pazienti con buona funzionalità renale e condizioni generali che permettono di affrontare un intervento chirurgico maggiore.

Valutazione Preoperatoria

• Cistoscopia con resezione endoscopica bioptica e stadiante: consente la resezione del tumore da inviare all'esame istologico che consenta di diagnosticare il tipo di tumore ed il suo grado di infiltrazione:
• Tomografia Computerizzata (TC): per visualizzare l'estensione del tumore e la presenza di metastasi;
• Risonanza Magnetica (RM): e' di solito opzionale quando sono necessarie immagini dettagliate della vescica e degli organi circostanti;
• Esami del Sangue: per la valutazione generale della funzionalità renale e altre funzioni organiche.

La preparazione preoperatoria comprende:

• Consulenza preoperatoria: Discussione dettagliata sui rischi e benefici dell'intervento;
• Visita anestesiologica: per la valutazione del rischio operatorio e del tipo di anestesia da eseguire;
• Sospensione di Farmaci: Interruzione di farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento;
• Digiuno preoperatorio: digiuno di almeno 8 ore prima dell'intervento.
• Clisma di pulizia del retto: per svuotare l'intestino e ridurre il rischio di infezioni postoperatorie.

Tecniche di Cistectomia Radicale

Cistectomia "aperta": L'approccio tradizionale consiste in un'incisione addominale ampia attraverso cui il chirurgo rimuove la vescica e gli organi circostanti. È l'approccio più comune e permette una buona visualizzazione dell'area operativa.

Cistectomia laparoscopica: Questo metodo utilizza piccole incisioni e una telecamera per eseguire l'intervento. È meno invasivo rispetto alla cistectomia aperta e può ridurre i tempi di recupero e il dolore postoperatorio.

Cistectomia robotica: Un'evoluzione della laparoscopia, utilizza un sistema robotico per una maggiore precisione e controllo. È associata a una ridotta perdita di sangue e a una degenza ospedaliera più breve.

Derivazioni Urinarie

Dopo la rimozione della vescica, è necessario creare una nuova via per il decorso ed eliminazione della urina. Le principali opzioni includono:

Condotto Ileale: Un segmento dell'intestino tenue viene utilizzato per creare un condotto che collega gli ureteri alla superficie addominale, dove viene posizionato uno stoma per la raccolta dell'urina.

Urostomia Continente: Un serbatoio interno viene creato utilizzando un segmento intestinale per raccogliere l'urina, che può essere svuotata tramite un catetere inserito in uno stoma addominale.

Neo-Vescica Ortotopica: Un nuovo serbatoio urinario viene costruito utilizzando un segmento intestinale e collegato all'uretra, permettendo al paziente di urinare in modo naturale.

Complicanze e Gestione Postoperatoria

• Infezioni: Possibile infezione della ferita o del sito di stoma.
• Sanguinamento: Rischio di emorragie intraoperatorie e postoperatorie.
• Trombosi Venosa Profonda: Rischio di coaguli di sangue nelle gambe che possono causare embolie polmonari.
• Fistola urinaria e perdita interna di urine: dovuta ad una incompleta o ritardata chiusura delle inserzioni ureterali nella ansa intestinale. Questo puo' provocare la raccolta di urine in addome con conseguente dolore addominale e blocco del transito intestinale.

Complicanze Tardive

• Occlusione Intestinale: Dovuta a aderenze o cicatrici interne.
• Insufficienza Renale: In caso di ostruzione delle derivazioni urinarie.
• Attivita' sessuale: nell'uomo la attivita' erettile naturale e praticamente sempre assente. Nei pazienti particolarmente motivati la erezione puo' eseere ottenuta con la iniezione di farmaci direttamente nel pene poco prima del rapporto sessuale oppure con il posizionamento di protesi peniene. Nella donna la attivita' sessuale e' inficiata dalla perdita di sensibilita' e dalla riduzione dell'introito vaginale che potrebbe rendere difficile la penetrazione.

Gestione del Dolore

Il controllo del dolore è fondamentale per il recupero. Opzioni includono analgesici orali, farmaci endovenosi, e la gestione del dolore tramite epidurale.

Recupero post-operatorio

Il recupero e' un processo che avviene durante il ricovero dopo l'intervento che porta il paziente gradualmente a condurre una alimentazione ed una mobilita' normale. Il recupero include:

• Mobilizzazione Precoce: Per prevenire complicanze come la trombosi.
• Dieta Graduale: Iniziare con liquidi e passare lentamente a cibi solidi.
• Esercizi di Riabilitazione: Per ripristinare la forza muscolare e la mobilità.

Controlli ambulatoriali dopo la dimissione

• Visite Regolari: Controlli per valutare la guarigione e monitorare eventuali recidive.
• Esami del Sangue e delle Urine: Per controllare la funzionalità renale e rilevare possibili infezioni.
• Imaging Periodico: TC o RM per valutare eventuali recidive tumorali.

Gestione pratica della nuova via urinaria

Dopo la cistectomia radicale, i pazienti devono adattarsi a una nuova modalità di gestione della eliminazione dell'urina, che può comportare diverse sfide e modifiche quotidiane.

Derivazione con Condotto Ileale

• Stomia: I pazienti avranno uno stoma addominale, dove l'urina viene raccolta in una sacca esterna. Questo richiede una gestione attenta per prevenire perdite, infezioni e irritazioni della pelle.
• Cambiamento delle sacche: Le sacche devono essere svuotate e sostituite regolarmente, il che richiede un certo grado di abilità manuale e routine igieniche.
• Restrizioni di Abbigliamento: I pazienti potrebbero dover modificare il loro abbigliamento per nascondere la sacca e garantire un facile accesso per la gestione.

Urostomia Continente

• Cateterizzazione: I pazienti devono utilizzare un catetere per svuotare manualmente la vescica interna attraverso uno stoma. Questo richiede l'apprendimento di tecniche di auto-cateterizzazione e la gestione di materiali sterili.
• Rischio di Infezione: C'è un rischio aumentato di infezioni del tratto urinario, richiedendo una vigilanza costante e una buona igiene.

Neo-Vescica Ortotopica

• Minzione Volontaria: I pazienti possono urinare attraverso l'uretra, ma spesso devono imparare nuove tecniche per svuotare completamente la neo-vescica, come il cateterismo intermittente.
• Continenza Notturna: Potrebbe essere difficile mantenere la continenza durante la notte, portando all'uso di protezioni assorbenti.
• Adattamenti Dietetici: Alcuni alimenti e bevande possono irritare la nuova vescica o aumentare la produzione di urina, richiedendo modifiche dietetiche.

Modificazioni psicologiche del paziente sottoposto a cistectomia radicale

L'adattamento a una nuova condizione fisica dopo la cistectomia radicale può avere un forte impatto psicologico, influenzando vari aspetti della vita quotidiana.

Accettazione del proprio corpo

• Immagine corporea: La presenza di una stomia o altre modifiche fisiche può influenzare la percezione di sé e la fiducia in sé stessi.
• Ansia e depressione: I pazienti possono affrontare sentimenti di ansia, depressione o angoscia legati alla loro condizione e alle modifiche della vita quotidiana.

Adattamento Sociale

• Isolamento sociale: Alcuni pazienti potrebbero ritirarsi socialmente a causa della preoccupazione per la gestione della stomia o per la funzione sessuale.
• Supporto di gruppo: Partecipare a gruppi di supporto può offrire un prezioso aiuto emotivo e pratico, permettendo ai pazienti di condividere esperienze e strategie di adattamento.

Modifiche nello stile di vita

L'intervento richiede una serie di aggiustamenti pratici e quotidiani per gestire efficacemente la nuova condizione di salute. In linea di massima non ci sono profode modificazioni delle attivita' quotidiane.

Attività Fisica

• Restrizioni iniziali: Dopo l'intervento, ci sono spesso restrizioni sull'attività fisica per prevenire complicanze come l'ernia.
• Esercizi di riabilitazione: I pazienti possono essere incoraggiati a partecipare a programmi di riabilitazione per recuperare la forza muscolare e migliorare la mobilità.
• Attivita' quotidiane: dopo la ripresa dall'intervento i pazienti possono ritornare alle consuete attivita' quotidiane. Le limitazioni vanno stabilite caso per caso a seconda delle sensazioni soggettive del paziente ma, in linea di massima, al netto della corretta gestione della stomia e della escrezione urinaria, un paziente con urostomia puo' svolgere attivita' fisica moderata, attivita' lavorative non gravose, puo' viaggiare e persino nuotare o camminare per lunghi tratti.

Viaggi e Mobilità

• Gestione in Viaggio: Pianificare viaggi può richiedere preparativi aggiuntivi per la gestione della derivazione urinaria, inclusa la trasportabilità di forniture mediche.
• Accessibilità: I pazienti potrebbero aver bisogno di garantire che le destinazioni di viaggio offrano strutture adeguate per la gestione della nuova via urinaria.

Alimentazione e Dieta

• Modifiche Dietetiche: Alcuni pazienti potrebbero dover modificare la loro dieta per ridurre il rischio di infezioni urinarie o per gestire i cambiamenti nella funzione intestinale.
• Assunzione di Liquidi: Un'adeguata idratazione è fondamentale per prevenire problemi come infezioni urinarie e calcoli renali.

Alternative all'intervento di cistectomia radicale

La cistectomia radicale rappresenta una delle principali opzioni terapeutiche per il carcinoma della vescica infiltrante. Sebbene sia un intervento complesso, può offrire una cura definitiva in molti casi. È essenziale una corretta selezione del paziente, una preparazione meticolosa e un follow-up regolare per garantire i migliori risultati possibili.

Questo intervento rappresenta una svolta significativa nella vita di un paziente, influenzando profondamente molteplici aspetti della vita quotidiana. Tuttavia, con un adeguato supporto medico e psicologico, e con la giusta preparazione e adattamento, molti pazienti riescono a condurre una vita soddisfacente e attiva dopo l'intervento. L'educazione continua, la consulenza e il sostegno emotivo sono fondamentali per aiutare i pazienti a navigare attraverso le sfide post-chirurgiche e a migliorare la loro qualità di vita complessiva.

Modello di consenso informato che viene sottoposto al paziente al momento del prericovero

Paziente: [Nome e cognome del paziente]

Glossario dei termini medici

• Cistectomia: Rimozione chirurgica della vescica urinaria.
• Carcinoma: Un tipo di tumore maligno originato dalle cellule epiteliali.
• Derivazione Urinaria: Metodo per deviare l'urina in caso di rimozione della vescica.
• Stomia: Apertura chirurgica creata per permettere il passaggio dell'urina o delle feci.
• Trombosi Venosa Profonda: Formazione di coaguli di sangue nelle vene profonde delle gambe.