La resezione endoscopica di neoplasia vescicale (TURV)

La resezione endoscopica del tumore vescicale (Transurethral Resection of the Bladder Tumor, TURV) è una procedura chirurgica essenziale sia a scopo diagnostico che terapeutico. Essa consente la rimozione del tumore dalla parete della vescica e permette la valutazione istologica per determinare lo stadio della malattia. La TURV rappresenta una delle tecniche principali per il trattamento di tumori superficiali della vescica e per la stadiazione di tumori più avanzati.

Obiettivi della TURV

Rimozione del tumore: Asportare il tessuto tumorale visibile per ottenere una pulizia oncologica, prevenendo la crescita locale o la progressione.
Diagnosi istopatologica: Fornire campioni bioptici per l'analisi microscopica al fine di classificare il tumore (grading) e determinare lo stadio.
Stadiazione: Determinare la profondità dell'invasione tumorale nella parete vescicale e verificare eventuali infiltrazioni nel tessuto muscolare.

1. Indicazioni per la TURV

La TURV è indicata in presenza di:

Neoformazioni vescicali evidenziate mediante esami di imaging (es. ecografia, cistoscopia, TC).
Ematuria macroscopica o microscopica persistente.
Recidiva tumorale in pazienti con storia di tumore vescicale.
Monitoraggio di tumori noti per valutare la risposta terapeutica o l'evoluzione del tumore.

2. Preparazione del Paziente

2.1 Valutazione Pre-operatoria

Esami ematochimici: Emocromo, coagulazione (PT, aPTT), funzionalità renale (creatinina).
Analisi delle urine: Cultura delle urine per escludere infezioni urinarie preesistenti.
Esami di imaging: Uro-TC o RM per identificare la presenza di lesioni multiple o patologia concomitante.

2.2 Informazione e Consenso

Spiegare al paziente il rischio di recidiva tumorale e la possibilità di complicanze.
Informare sul rischio di perforazione vescicale, emorragia e necessità di un eventuale trattamento adiuvante (come l'instillazione di chemioterapici intravescicali post-TURV).

3. Strumentazione

Resettoscopio: Uno strumento endoscopico che permette la resezione del tessuto attraverso l'ansa diatermica.
Ansa diatermica: Utilizzata per tagliare e cauterizzare i tessuti.
Sorgente di luce e telecamera: Per una visualizzazione ottimale della cavità vescicale.
Irrigazione continua: Utilizzo di soluzione salina sterile per mantenere una visibilità chiara.
Elettrocoagulatore bipolare o monopolare: In funzione della tecnologia a disposizione e del tipo di resezione richiesto.

4. Tecnica Operativa

4.1 Posizionamento del Paziente

Il paziente viene posizionato in litotomia, con gambe sollevate e divaricate, permettendo un facile accesso all'uretra.

4.2 Anestesia

Generalmente si opta per anestesia spinale o generale.
Blocco peridurale può essere utilizzato in pazienti a rischio.

4.3 Inserimento del Resettoscopio

Lubrificazione dell'uretra: Inserire il resettoscopio con cautela per evitare lesioni uretrali.
Esplorazione della cavità vescicale: Identificare la posizione, dimensione e numero delle lesioni.

4.4 Resezione del Tumore

Margini di Resezione: Iniziare la resezione intorno alla base della lesione, mantenendo un margine di sicurezza per evitare la persistenza di tessuto tumorale.
Profondità della Resezione: È essenziale includere il muscolo detrusore (nei casi in cui si sospetti una invasione muscolare) per una corretta stadiazione.
Resezione a Frammenti: Per tumori di grandi dimensioni (>2 cm), la resezione può avvenire in più frammenti per evitare una perforazione della parete vescicale.
Emostasi: Utilizzare la corrente elettrocoagulante per controllare eventuali sanguinamenti.

4.5 Biopsie della Vescica

Biopsia random: In caso di tumori papillari, prelevare campioni dalle aree sospette o distanti per escludere multifocalità.
Biopsia dei bordi e della base: Per tumori infiltranti, verificare l'assenza di residui tumorali.

5. Post-Operatorio

5.1 Monitoraggio

Catetere vescicale: Il catetere a tre vie viene mantenuto in sede per almeno 24-48 ore per prevenire l'ostruzione da coaguli.
Controllo del sanguinamento: Osservare l'urina drenata per rilevare la presenza di sanguinamenti o coaguli.

5.2 Chemioterapia Intravescicale Post-TURV

Instillazione di mitomicina C: Applicata entro 24 ore dall'intervento in assenza di segni di perforazione per ridurre il rischio di recidiva.
BCG intravescicale: In pazienti ad alto rischio, successivamente alla cicatrizzazione, per stimolare la risposta immunitaria locale.

6. Complicanze

Sanguinamento: Comune ma solitamente controllabile con l'elettrocoagulazione.
Perforazione della vescica: Rara, ma può richiedere drenaggio prolungato o riparazione chirurgica.
Infezione delle vie urinarie: Profilassi antibiotica può essere considerata per ridurre il rischio.
Sindrome di TUR: Accumulo di liquido ipotonico con rischio di iponatremia (più raro con l'uso di soluzioni saline).

7. Follow-up

Esame istopatologico: Il referto permette di classificare il tumore (grading) e determinare la stadiazione.
Cistoscopia di controllo: Solitamente dopo 3 mesi per verificare l'eventuale presenza di recidive.
Instillazioni intravescicali: In base al rischio di recidiva, instillazioni di BCG o chemioterapici intravescicali possono essere effettuate a intervalli programmati.
Esami di imaging: In caso di tumori muscolo-invasivi, si consiglia una TAC o RM periodica per valutare eventuali metastasi.

8. Conclusioni

La TURV è una procedura essenziale per il trattamento e la stadiazione del tumore della vescica. La sua efficacia dipende dall'accuratezza della resezione, dal corretto campionamento bioptico e dalla gestione adeguata del paziente nel post-operatorio. Un follow-up rigoroso è fondamentale per monitorare eventuali recidive e garantire il miglioramento della prognosi.

Nota: L'efficacia della TURV può variare in base all'esperienza dell'operatore e alla tecnologia disponibile. L'utilizzo di tecniche avanzate come la resezione bipolare e l'uso di tecniche di imaging in tempo reale (come la cistoscopia a fluorescenza) può migliorare l'outcome chirurgico e la precisione diagnostica.

Consenso Informato per l'Intervento di Resezione Endoscopica Transuretrale di Tumore Vescicale (TURV)

Nome del paziente: ...........................................................

Data di nascita: .....................................................

Data della procedura: .....................................................

Gentile Paziente,

Le è stato proposto di sottoporsi a un intervento di resezione endoscopica transuretrale di tumore vescicale (TURV). Questo intervento permette di rimuovere uno o più tumori dalla parete della vescica attraverso l'uretra, senza necessità di incisioni cutanee. La TURV ha una funzione sia terapeutica, per rimuovere il tessuto tumorale, che diagnostica, per consentire un'analisi istologica del tessuto prelevato al fine di determinare il tipo di tumore e la sua eventuale profondità di invasione nella parete della vescica.

Obiettivi della Procedura

Rimozione del Tumore: Asportare il tessuto tumorale visibile per ridurre il rischio di crescita locale o di diffusione.
Diagnosi: Fornire campioni per l'analisi istopatologica e determinare lo stadio della malattia.
Stadiazione: Valutare la profondità di infiltrazione del tumore per stabilire il trattamento più adeguato.

Rischi e Complicanze Potenziali

Come in ogni procedura chirurgica, esistono rischi e complicanze potenziali. Le principali complicanze della TURV includono:

Sanguinamento: È possibile che si verifichi un sanguinamento durante o dopo la procedura. In alcuni casi, può essere necessario un trattamento aggiuntivo per controllare il sanguinamento.
Perforazione della Vescica: Durante la resezione, può verificarsi una perforazione della parete vescicale. Nella maggior parte dei casi, una perforazione minore può essere gestita con cateterizzazione prolungata, ma in casi rari potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per ripararla.
Infezione delle Vie Urinarie: Un'infezione del tratto urinario è possibile dopo la procedura. Potrebbe essere trattata con antibiotici.
Sindrome da TUR: Rara complicanza causata dall'assorbimento di liquidi durante la procedura, che può determinare uno squilibrio elettrolitico (iponatremia).
Recidiva Tumorale: Nonostante la rimozione, è possibile che il tumore si ripresenti. Saranno programmati controlli periodici per monitorare la situazione.
Dolore o Disturbi Urinari: Può verificarsi dolore durante la minzione o presenza di piccoli coaguli nelle urine nei giorni successivi all'intervento.

Conseguenze della Non Esecuzione della TURV

In assenza della TURV, il tumore vescicale potrebbe continuare a crescere e diffondersi nella parete della vescica e nei tessuti circostanti. La mancata rimozione del tumore può aumentare il rischio di progressione verso uno stadio più avanzato, con possibilità di invasione del muscolo vescicale e, in alcuni casi, con potenziale diffusione ad altri organi. Questo potrebbe comportare la necessità di interventi più invasivi, come una cistectomia (rimozione della vescica), e trattamenti aggiuntivi, come la chemioterapia o la radioterapia. Inoltre, il mancato trattamento può portare a sintomi urinari sempre più fastidiosi (come ematuria, difficoltà a urinare e dolore), peggiorando la qualità della vita e riducendo le possibilità di una cura completa.

Alternativa alla TURV

In alcuni casi, potrebbe essere valutata l'osservazione senza intervento o altri approcci terapeutici, ma la TURV rimane il trattamento di elezione per la maggior parte dei tumori vescicali. In caso di tumori invasivi o avanzati, potrà essere presa in considerazione una terapia adiuvante come la chemioterapia intravescicale.

Cura Post-Operatoria

Dopo la TURV, potrebbe essere necessario il posizionamento temporaneo di un catetere vescicale per facilitare il drenaggio delle urine e prevenire l'ostruzione. La durata del catetere varia a seconda dell'intervento eseguito e della presenza di eventuali complicanze. Verranno programmati controlli e ulteriori trattamenti, se necessari, in base al referto istopatologico.

Consenso alla Procedura

Dichiaro di aver ricevuto e compreso le informazioni sul procedimento, sui potenziali rischi e benefici, sulle possibili complicanze della TURV e sui rischi legati alla mancata esecuzione della procedura. Ho avuto la possibilità di fare domande al mio medico, che ha risposto in maniera esauriente e chiara. Sono consapevole che la TURV potrebbe non rimuovere completamente il tumore e che potrebbero essere necessari ulteriori trattamenti o controlli.

Confermo di aver ricevuto spiegazioni chiare sulle alternative disponibili e di aver compreso che la TURV rappresenta il trattamento di elezione per la mia condizione attuale.

Acconsento liberamente a sottopormi alla resezione endoscopica transuretrale di tumore vescicale (TURV) e a eventuali procedimenti o trattamenti aggiuntivi che il medico riterrà necessari per il mio benessere durante la procedura.

Firma del Paziente: .................................................
Data: .................................................

Firma del Medico: ...................................................
Nome del Medico: ....................................................